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Fibromialgia y Psiquiatría

TITULO : "Fibromialgia Reumática: Aspectos Psiquiátricos."

AUTOR : Sarró Alvarez S

CITA : Actas Españolas de Psiquiatría 30(6):392-396, 2002

REVISTA : [Fibromialgia Reumática: Aspectos Psiquiátricos]

MICRO : La fibromialgia reumática es un síndrome doloroso crónico que se asocia con sintomatología psiquiátrica. El diagnóstico correcto acompañado de la información apropiada, la adecuación de las capacidades propias y el tratamiento sintomático específico pueden aliviar el padecimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

RESUMEN
Epidemiología

Se trata de una enfermedad que afecta fundamentalmente al sexo femenino y que es más frecuente entre los 20 y los 40 años; puede presentarse en relación temporal con algún tipo de traumatismo y es causa importante de discapacidad y otorgamiento de pensiones. Algunos estudios señalan que la prevalencia de la fibromialgia reumática (FR) se sitúa alrededor del 6% de la población general adulta, llegando a un 15% de las consultas reumatológicas y al 6% de la población pediátrica.Cuadro clínico
 

Una de las causas más comunes de dolor muscular crónico generalizado incluida dentro de los reumatismos no articulares es la FR. Para su diagnóstico se requiere la existencia de dolor muscular generalizado de más de 3 meses de evolución y con más de 11 puntos específicos dolorosos a la palpación digital, generalmente desconocidos por el paciente y que se ubican en las regiones de unión musculotendinosas de la cintura escapular y pelviana, codos y rodillas. Estas localizaciones se mantienen en el tiempo como zonas de mayor sensibilidad. Junto con el dolor muscular puede haber articulaciones dolorosas, aunque sin los signos inflamatorios característicos de los procesos artríticos. Suele aparecer rigidez matinal, fatiga y debilidad que limitan las actividades. Por lo general, el descanso nocturno no es reparador y se presenta como superficial y fragmentado. También se observan trastornos del estado de ánimo, como ansiedad y depresión.

En el caso de los niños, son frecuentes los trastornos de conducta y la agresividad; ambas podrían corresponder al espectro clínico de la depresión para estas edades, en que la tristeza es sustituida por la irritabilidad. Además, también son frecuentes en este grupo etario los trastornos del sueño.

En el caso de los adultos, se trata de pacientes que se quejan de dolor generalizado y

 persistente sin signos de inflamación articular y que refieren rigidez matinal y debilidad. También se quejan de cefaleas, vértigos, acúfenos, parestesias en brazos o piernas, cambios en el ritmo intestinal (colon irritable con alternancia de diarrea y estreñimiento), dismenorrea o vejiga irritable. El ejercicio y los esfuerzos físicos, así como el frío (frente al que a veces aparece el fenómeno de Raynaud), los cambios climáticos, la luz o los ambientes ruidosos, el estrés psíquico y determinadas posturas pueden exacerbar los síntomas, que en general siguen un ritmo circadiano con empeoramiento matinal y mejoría progresiva al avanzar el día. Por otra parte, el reposo motivado por la fatiga y la rigidez muscular no suele aliviar los dolores, los cuales empeoran en el caso de que el reposo sea prolongado.

Etiopatogenia

Si bien diversos factores han sido implicados en su génesis, aún no se ha podido identificar una etiología concreta.

En algunos casos (debido a que el cuadro se asocia o confunde con un síndrome relacionado con el virus de Epstein-Barr o bien se recoge como antecedente la vacunación antirrubeólica) se ha llegado a sospechar de una etiología viral, aunque no confirmada hasta el momento.

En un 25% de los casos es frecuente el hallazgo de antecedentes familiares, especialmente de la línea materna (FR, depresión o alcoholismo), lo cual apunta a un posible componente hereditario (predisposición genética o vulnerabilidad psicológica).

En un 30% de los pacientes, la detección de anticuerpos antinucleares y de alteraciones inmunológicas centradas en una hipofunción de los linfocitos T sugiere la presencia de una respuesta autoinmune, aunque típicamente las muestras histológicas carecen de infiltrado inflamatorio en los tejidos dolorosos.Por otra parte, el empeoramiento durante el período premenstrual, el embarazo y el puerperio ha señalado alguna correlación con cambios hormonales, que también podrían vincularse con los trastornos del sueño. Algunos autores sugieren una relativa insuficiencia adrenal con secreción aumentada de corticotrofina (ACTH) y de la hormona de crecimiento, con valores normales de cortisol y valores disminuidos de somatomedina.

Otros autores consideran que la base etiopatogénica de la enfermedad podría corresponder a una alteración en la modulación del dolor debido a un desequilibrio serotoninérgico a nivel cerebral (la intensidad del dolor mantendría una relación inversa con los niveles plasmáticos de triptofano, aminoácido precursor de la serotonina). La serotonina podría intervenir en la modulación del dolor, del estado de ánimo y del sueño. El sueño superficial e interrumpido que refieren los pacientes se explica por la intrusión de ondas rápidas alfa en la fase 4 de ondas lentas (sueño no REM profundo). En los adultos, estas fases lentas están reducidas y se produce un aumento relativo de las fases alfa, en las que la sensibilidad dolorosa parece estar incrementada.

Con respecto a la frecuente asociación de esta enfermedad con patología psiquiátrica es común la existencia de depresión y trastornos de ansiedad, y en algunos casos ciertos rasgos característicos de personalidad (voluntariosos, amantes del orden, con tendencia al perfeccionismo y cierta rigidez). Lo que aún no se ha podido esclarecer es si se trata de rasgos primarios inherentes a la enfermedad o de reacciones secundarias.

Finalmente, también se han identificado factores ambientales y vivencias relacionadas con esta patología. Entre los afectados se ha detectado una mayor prevalencia de maltratos en la infancia y agresiones en la vida adulta. En este sentido, se trataría de un proceso resultante de la victimización y de la falta de recursos psicológicos adecuados para la expresión del malestar psicológico que ante esta dificultad logra canalizarse a través de dolores corporales, de modo similar a los cuadros conversivos. Por su parte, la influencia de agentes exógenos se refuerza por la negativa influencia que ejercen el frío, los cambios climáticos, el estrés, el ejercicio, los esfuerzos, la luz, el ruido, los cambios posturales.

En síntesis, se trata de una patología en la que inciden múltiples factores biológicos, psicológicos y ambientales, y en la que el fenómeno central parece ser la alteración en la modulación del dolor.

Diagnósticos diferenciales

Las entidades con las que más comúnmente se asocia la FR son la fatiga crónica, la fiebre mediterránea familiar, el colon irritable y el hipotiroidismo. También se la ha relacionado con el prolapso mitral, procesos reumáticos, dismenorrea, síndrome premenstrual y trastornos del sueño, aunque la más prometedora de las asociaciones se establece con la hiperlaxitud articular (un 30% de los pacientes padecen también FR).

Con respecto al diagnóstico diferencial, debe establecerse primariamente con otros procesos reumáticos, síndrome de astenia crónica, enfermedad de Lyme o borreliosis, distrofia neuromuscular, miopatías enzimáticas (enfermedad de Mc Ardle), trastorno tiroideo, trastorno paratiroideo, insuficiencia suprarrenal, neoplasias ocultas, procesos virales, enfermedad de Parkinson, cuadros psiquiátricos (teniendo en cuenta la controversia acerca de su carácter primario o reactivo).

Pronóstico y tratamiento

La FR es un proceso crónico pero de carácter benigno, por lo que el diagnóstico acompañado de una breve explicación y de las recomendaciones terapéuticas puede evitar ansiedades innecesarias.

Dentro de las medidas que ayudan a aliviar y prevenir las exacerbaciones se incluyen: práctica regular de ejercicios, masajes, descanso suficiente y regular, baños calientes, técnicas de relajación, contacto social y actividades vitales.

A menudo, los afectados deben modificar su actitud y hábitos de vida, adaptando las demandas a su capacidad funcional (los ejercicios físicos intensos deberán sustituirse por otros más suaves; en las tareas domésticas deberán priorizarse las indispensables, delegando en otros las que demanden mayor esfuerzo; las actividades laborales deberán intercalarse con breves períodos de descanso y cambios regulares de postura para evitar la rigidez muscular).

Frente al diagnóstico es posible que se produzca una fase inicial de negación en la que el paciente, en el intento de mantener su funcionamiento previo, llegue a extenuarse físicamente. Es necesario educar al paciente de modo que aprecie su propio rendimiento, reconozca las potencialidades existentes y logre mantener una adecuada calidad de vida. En cuanto al tratamiento farmacológico, en los períodos sintomáticos se recomienda el uso de miorrelajantes, anestésicos, analgésicos y antiinflamatorios, si bien su eficacia es limitada. También los psicofármacos pueden indicarse para aliviar síntomas de ansiedad o depresión. Los más utilizados son la amitriptilina y la fluoxetina, aunque también se observan efectos favorables con imipramina, nortriptilina, maprotilina, venlafaxina, entre otros. El agregado de benzodiazepinas (BZD) hipnóticas también puede ser beneficioso, aunque se debe tener en cuenta la tolerancia y la dependencia. En este sentido, nuevos fármacos como gabapentina, topiramato, oxcarbacepina, ofrecen una opción prometedora. En cuanto al abordaje psicoterapéutico, se emplean técnicas cognitivo conductuales orientadas a promover el control del dolor, reinterpretándolo y desarrollando una serie de medidas que distraen la atención del dolor y que son de aplicación diaria.

Si bien el pronóstico de la enfermedad es benigno, se trata de un proceso crónico con exacerbaciones y remisiones. En un 10% a un 25% de los casos, la clínica remite espontáneamente, y la evolución parece ser más favorable en niños y adolescentes.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002

Ref : INET , SAMET , TRAUMA , PSIQ , CLMED

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