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Fibromialgia, ¿Dónde estamos?
Entrevistamos al Dr. Carlos Uboldi, quien lidera un
equipo interdisciplinario que trata pacientes que
padecen esta enfermedad.
IntraMed Uruguay entrevista a un experto
 La
Fibromialgia es una patología en permanente
redefinición y un diagnóstico que afecta cada vez a
más personas. Mientras persisten incertidumbres
sobre el tema asistimos a una saludable y progresiva
sistematización de las actitudes a adoptar por los
médicos. El creciente interés que el tema despierta
entre los colegas nos movió a consultar a un experto
internacionalmente reconocido, el Dr. Carlos
Ambrosio Uboldi Rivadavia, a quien IntraMed Uruguay
le realizó una entrevista enriquecedora que todos le
agradecemos mucho.
Entrevista:
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"La Fibromialgia es la causa más frecuente de dolor
musculoesquelético generalizado"
P. Dr. Uboldi, ¿cómo definiría la Fibromialgia?
R. La Fibromialgia (FM) es una enfermedad reumática,
que ha adquirido mayor importancia por sus
repercusiones personales, familiares, y en los
sistemas de Salud, afectando en forma muy importante
la calidad de vida de los pacientes.
A partir de 1992, la OMS clasifica a la FM, entre
los reumatismos de partes blandas, siendo la causa
más frecuente de dolor musculoesquelético
generalizado.
Se trata de una enfermedad de etiología aún
desconocida, que se caracteriza por dolor crónico
generalizado, que el paciente localiza en el aparato
locomotor. El dolor es benigno, no inflamatorio ni
articular, asociado a determinados puntos dolorosos
a la palpación, con una alteración en la modulación
del dolor. Además del dolor, se acompaña de fatiga,
alteraciones del sueño, parestesias en los miembros,
rigidez, cefaleas, etc.
P. ¿Dónde encontramos los orígenes de esta afección?
R. No es una nueva enfermedad, en 1843 Frioriep la
describió como reumatismo tisular. En 1904, Gowers
la llamó Fibrositis, etc. En 1990, el Colegio
Americano de Reumatología (A.C.R.) estableció los
Criterios Diagnósticos y se resolvió que el nombre
correcto debería ser Fibromialgia. Para disipar más
las dudas de la existencia de esta enfermedad, la
O.M.S. la reconoció en 1992 y su Código es M79.0;ICD-10.
La Asociación Internacional de Estudio del Dolor (I.A.S.P.),
en 1994, también la reconoció y su Código es
X33.X8a.
P. ¿Cuál es la epidemiología?
R. Su prevalencia es del 1 al 4% de la población
general; más del 90% son mujeres entre 40 a 50 años,
pero puede verse a cualquier edad. Es la segunda
enfermedad reumática después de la artrosis y
representa el 20% de las consultas reumatológicas.
P. ¿Qué puede decirnos sobre la etiopatogenia? |
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R. Aún no se conocen la etiología ni los mecanismos
patogénicos precisos que actúan en la FM, pero sí
hay estudios científicos que arrojan luz sobre las
incógnitas que aún persisten.
Se ha comprobado que existe una agregación familiar;
el riesgo de padecer la enfermedad entre los
familiares de pacientes con FM es 8,5 veces mayor
que en otras poblaciones. Es evidente que hay una
base genética que contribuye a la aparición de la
enfermedad. Algunos fenotipos genéticos son más
frecuentes en los pacientes con FM, como el gen que
regula la expresión de la enzima catecol-o-metil-transferasa
o el gen regulador de la proteína transportadora de
la serotonina.
Pero la genética sola no basta para generar la
enfermedad, se necesitan otros factores que sumados
a ella, desencadenan la Fibromialgia, y que más
adelante haremos referencia. |
P. ¿Qué tipo de personas padecen FM?
R. Es sumamente frecuente encontrar en la biografía
de los pacientes acontecimientos traumáticos en la
infancia, ya sea en forma de violencia física,
psicológica, abuso sexual, responsabilidades
tempranas, vulnerabilidad, trastornos del estado del
ánimo, ansiedad, estrés, estrés postraumático, etc.
Consideramos que estos factores desencadenan el
cuadro clínico en personas predispuestas, que aflora
ante una nueva situación de estrés, malos vínculos
de pareja, estrés laboral, etc. (estresores
psicosociales).
Las pacientes con FM tienen muchas características
en común: hiperresponsables, autoexigentes y
exigentes con los demás, muy trabajadoras,
hiperactivas, con exceso de responsabilidades,
superadaptadas a un medio frustrante,
hipersensibles, con un mal manejo de la agresividad
(callan, y explotan por dentro), con escasa o nula
capacidad para el disfrute, algunos con rasgos
obsesivos y/o fóbicos.
Como la enfermedad se expresa en los músculos,
ligamentos y tendones se han realizado estudios de
diferente índole, tratando de encontrar hallazgos,
pero hasta la actualidad son bastante inespecíficos.
Existe una disfunción del eje
hipotalamohipofisoadrenal (HHA) que podría explicar
algunas manifestaciones clínicas de la enfermedad,
pero no se sabe con certeza si son causa o
consecuencia de la enfermedad.
Hay una disfunción del sistema nervioso autónomo,
expresado por alteraciones en la frecuencia
cardíaca, ritmo intestinal, sudoración, etc., pero
se piensa que es una consecuencia de los
neuromoduladores del sistema nervioso central.
Existen altas concentraciones de citoquinas,
receptores solubles, péptidos proinflamatorios,
reactantes de fase aguda y anticuerpos en algunos
pacientes con FM, por lo que se podría pensar en un
proceso inflamatorio o autoinmune, o ser la
expresión del propio estrés.
Hay una alteración en los mecanismos de
procesamiento del dolor, probablemente por un
desequilibrio en los neuromoduladores del SNC.
Estos pacientes tienen un umbral del dolor más bajo,
por lo que estímulos de menor intensidad les
provocan dolor. Es común que no toleren que los
toquen, no pueden usar ropas apretadas, etc.
Los estudios de neuroimagen (SPECT) tomografía
computarizada por emisión de fotón simple y (PET)
tomografía por emisión de positrones, muestran una
disminución del flujo sanguíneo cerebral en áreas
frontales y dorsolaterales de ambos hemisferios,
tálamo, cabeza del núcleo caudado, tegmento pontino
inferior, córtex parietal superior y gyrus rectalis.
La resonancia magnética cerebral funcional, mostró
un aumento del flujo sanguíneo cerebral en las zonas
activadas por estímulos dolorosos, y la cantidad de
estímulo necesaria para activar esas zonas en los
pacientes con FM es menor que en personas sanas.
También se ha encontrado un aumento de la sustancia
P en el líquido cefaloraquídeo; este neuropéptido
favorece la transmisión de los estímulos dolorosos.
Otros hallazgos han sido alteraciones en la
concentración de precursores o metabolitos de otros
neurotransmisores cerebrales como la serotonina,
noradrenalina, encefalina y el ácido
gammaaminobutírico.
P. ¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?
R. Dolor: está presente en el 100% de los pacientes,
pero tiene sus diferentes máscaras de presentación.
Un cierto porcentaje, dicen "me duele todo", pero lo
más frecuente es que consulten por cervicalgia,
cefalea, lumbalgia, dolor en miembros, tendinopatías,
síndrome del túnel carpiano, etc. La intensidad del
dolor es variable y fluctúa. Empeoran el dolor, los
esfuerzos, el frío, el estrés, y es mayor al
despertar. Lo describen como un dolor "como si
tuvieran el cuerpo machucado" o "como que le
hubieran dado una paliza", con características de
dolor crónico, de tipo neuropático. No mejora con el
reposo.
Fatiga o cansancio: Es bastante frecuente, se ve en
aproximadamente el 80% de los pacientes,
generalmente continua, se exacerba con esfuerzos y
tampoco mejora con el reposo.
Trastornos del sueño: Es también bastante frecuente,
afecta la conciliación y el mantenimiento, con
despertares frecuentes y un sueño no reparador.
Rigidez: se sienten duros, tensos, con dificultad en
los movimientos, que es peor al despertar
(entumecimiento matinal) Por la mañana se despiertan
más doloridos, más cansados, rígidos, sin haber
descansado bien, y los alivia muchísimo una ducha
bien caliente.
Síntomas sensoriales: parestesias en miembros,
hipersensibilidad a los ruidos, luz, etc.
Síntomas motores: contracturas, calambres,
temblores, bruxismo.
Síntomas vegetativos: sensación de "hinchazón" en
diferentes zonas corporales, vértigos,
hipersudoración, distermias, sequedad de boca,
palpitaciones, opresión precordial, taquicardia,
colon irritable, vejiga irritable, vulvodinia, etc.
Síntomas cognitivos: dificultad en la memoria
reciente, concentración, etc.
Síntomas afectivos: ansiedad, alteraciones del
ánimo, angustia.
Generalmente son pacientes que ya han consultado a
muchos médicos generales, muchos especialistas, en
policlínica, emergencia, con diferentes diagnósticos
y tratamientos, con muchos estudios paraclínicos, en
general normales,(tenemos pacientes con más de 200
consultas en varios años), por lo que ya están
frustrados, desconcertados, con años de sufrimiento,
con las consecuencias que conlleva el padecer un
dolor crónico y su repercusión en el organismo,
(cuerpo y mente). Son pacientes que expresan en su
cuerpo el estrés crónico que cargan; y cuando
comenzamos a preguntar sobre su pasado, su
psicobiografía, en busca de eventos estresantes
anteriores, recientes o en la infancia, siempre
aparecen y se cuentan con una carga emotiva muy
grande, generalmente acompañada de angustia y
llanto. Esto expresa el importante impacto
psicoemocional a que están sometidas estas
pacientes.
"Lamentablemente seguimos viviendo la situación en
que la mayor parte del cuerpo médico ignora,
desconoce o niega esta enfermedad".
Diagnóstico y tratamiento:
P. ¿Cuál es el estado actual del tratamiento de la
fibromialgia?
R. Lamentablemente seguimos viviendo la situación en
que la mayor parte del cuerpo médico ignora,
desconoce o niega esta enfermedad. Y esto perjudica
en primer lugar a los pacientes, que por años
peregrinan por los diferentes consultorios y
especialistas en busca de alivio a su sufrimiento.
"Fastidian" a los médicos porque siguen consultando
sin solución, son sometidos a innumerables estudios
paraclínicos, la mayoría normales, lo que aumenta
más la frustración, y como consecuencia, creando
mayor sufrimiento y desconcierto. Muchos pacientes
llegan a pensar que pueden tener alguna enfermedad
maligna. Esto genera altos costos a las
Instituciones, que tampoco se interesan por esta
enfermedad. Como su expresión clínica es dolor y una
serie de manifestaciones subjetivas y no hay una
lesión visible, se dice que no existe. Los pacientes
son considerados por los médicos y familiares como
quejosos, histéricos o psiquiátricos.
Personalmente, antes del 2003, estos pacientes me
resultaban incomprensibles, quejosos,
multiconsultadores, y que más allá de darle alguna
medicación y conformarlos con el diagnóstico de
Fibromialgia, no podíamos hacer más nada. Los
pacientes siempre tienen razón, si siguen
consultando es porque ningún médico hasta ese
momento supo escucharlo, comprenderlo,
diagnosticarlo y tratarlo adecuadamente y sigue
buscando una solución a su malestar, ya sea físico o
del alma. Actualmente tenemos muchas alternativas
para ofrecer y con posibilidades de curación. A
partir del 2003 formamos un equipo
multidisciplinario para darle solución a estas
pacientes, a partir de allí ya no nos resultan ni
quejosos, ni incomprendidos, ahora los entendemos y
estamos provistos de herramientas adecuadas para su
tratamiento.
P. ¿De qué elementos se dispone para diagnosticar
FM?
R. El diagnóstico es exclusivamente clínico. Está
basado en la presencia de dolor miofascial crónico y
generalizado, junto con los otros síntomas antes
mencionados.
Según los criterios de clasificación de la ACR
(Colegio Americano de Reumatología), la FM se define
por una historia de dolor generalizado de más de 3
meses de duración, en ambos lados del cuerpo, por
encima y debajo de la cintura, y dolor en el
esqueleto axial. Además debe haber dolor a la
palpación de al menos 11 de los 18 puntos simétricos
siguientes: occipital, cervical bajo, trapecio,
supraespinoso, segundo espacio intercostal en la
unión condrocostal, epicóndilo, glúteo, trocánter
mayor y rodilla. Los criterios han sido útiles, se
están revisando y hay que tener en cuenta también
para el diagnóstico, el resto de las manifestaciones
mencionadas. Mac Carty y cols. en 2002 elaboraron
nuevos criterios, que incluyen otros síntomas además
del dolor, y también en 2003 se redactó el Consenso
Canadiense con criterios parecidos.
No hay hasta el momento pruebas de laboratorio o
paraclínica específica para el diagnóstico de FM; sí
deben pedirse para descartar otras patologías, o la
presencia de comorbilidad. La existencia de otra
patología no invalida el diagnóstico de FM. Tenemos
pacientes con FM, que presentan artritis
reumatoidea, LES, alteraciones tiroideas, (sobre
todo hipotiroidismo), HTA, etc.
P. ¿Al momento de diagnosticar qué otros aspectos
deben tenerse en cuenta?
R. Es necesario pedir estudios complementarios y
realizar un examen físico exhaustivo, a fin de
descartar otra patología (enfermedades autoinmunes,
enfermedades malignas, enfermedades neuromusculares:
esclerosis múltiple, miastenia, etc., alteraciones
endócrinas, etc.). También puede haber comorbilidad.
Para un reumatólogo experto el diagnóstico no es
difícil, siempre y cuando piense en la enfermedad y
disponga de tiempo suficiente, ya que son pacientes
complejos. El diagnóstico correcto, orientación,
información de la FM a cualquier paciente, requiere
de 30 a 40 minutos como mínimo.
P. ¿Existe relación con alteraciones psiquiátricas?
R. Se han encontrado antecedentes familiares y
personales psiquiátricos, que según los diversos
estudios varían en su porcentaje; según nuestra
estadística está presente entre 20 a 30% de los
pacientes, ya sea en forma de depresión, distimias,
trastornos por estrés postraumático, pánico,
ansiedad.
Como ya expresamos hay una vulnerabilidad genética
y/o adquirida al estrés, con una historia de eventos
psicobiográficos desde la niñez, en una personalidad
bastante característica.
Nosotros creemos que desde el punto de vista
Psiconeuroinmunoendocrinológico (PNIE) el ser humano
es biopsicosocial, y que la FM si bien tiene una
base genética, es generada o desencadenada por
eventos estresantes a lo largo de la vida; o sea se
trataría de un estrés crónico, en etapa de
agotamiento. Nuestro modelo etiopatogénico estaría
dado por la sumatoria de factores genéticos más la
vulnerabilidad adquirida, más la personalidad
característica de estas pacientes, más los
estresores psicosociales. Todo esto produce una
disfunción en el Sistema PNIE con las consecuencias
conocidas y produciendo los síntomas propios de la
FM
P. ¿Cuál es la evolución de la FM?
R. Se dice que es crónica, pero porque el
diagnóstico es tardío, debería trabajarse para
lograr diagnósticos más precoces y así evitar el via
crucis a que están sometidos estos pacientes.
Tenemos pacientes que cuando les hicimos el
diagnóstico, llevaban 20 años de sufrimiento.
El pronóstico es variable, pero depende del paciente
y del tratamiento. Pero quienes tienen deseos de
mejorar, son informados adecuadamente de su
enfermedad, y no utilizan beneficios secundarios de
esta patología, tienen un pronóstico muy favorable
con un tratamiento bien instituido.
La mayoría de las pacientes provienen de un medio
socioeconómico cultural bajo, con estudios primarios
y a veces secundarios, y mayormente amas de casa u
obreras.
Estos pacientes tienen una pésima calidad de vida, y
la enfermedad produce un gran impacto personal,
familiar, laboral, provocando altos costos
asistenciales producidos por la multiconsulta
insatisfecha.
P. ¿Por qué la creación de un equipo
multidisciplinario para tratar a pacientes con FM?
R. Está demostrado que para cualquier enfermedad
crónica, el abordaje terapéutico más eficiente y
adecuado debe ser multidisciplinario. No se concibe
de otra manera. Y debe ser con un enfoque
psiconeuroinmunoendócrino, integral, holístico,
utilizando todas las herramientas disponibles a
nuestro alcance, para así poder lograr el éxito
terapéutico. Como dijimos el ser humano es un ser
biopsicosocial. Por eso no debemos ceñirnos a tratar
solo su cuerpo o sea lo físico, sino que debemos
también y siempre abordar los aspectos psicológicos
y sociales, sino estamos descuidando aspectos
fundamentales de ese ser humano sufriente que nos
consulta. El tratamiento debe ser adaptado a cada
paciente, no hay dos pacientes iguales. Hay médicos
que hacen el diagnóstico, y le indican fármacos
exclusivamente, el resultado es una mejoría
transitoria y de un 20%. El equipo
multidisciplinario debe estar integrado por
Reumatólogo, Fisiatra, Psiquiatra, Psicóloga y
Fisioterapeutas.
En 2003, nos reunimos por casi un año el Dr. Esteban
Acosta (Psiquiatra), la Psicóloga Mirna Frascarelli
y yo como Reumatógo y Fisiatra. Nuestro objetivo fue
diseñar un Programa de Tratamiento Integral
Multidisciplinario para poder dar una solución a los
pacientes aquejados de FM. Nos pusimos de acuerdo en
la terminología, buscamos en la bibliografía, y
diseñamos un programa que pueda ser adaptado a
nuestro país y a una institución mutual. Comenzamos
a desarrollarlo en mayo de 2004 en CAAMEPA, siendo
la única institución mutual del país que lo realiza
y la única en el país dentro del ámbito público y
privado con este enfoque integral,
psiconeuroinmunoendocrino.
Llevamos diagnosticados casi 400 pacientes, algunos
provenientes de Montevideo, a quienes les aplicamos
nuestro programa que dura de 3 a 6 meses y luego los
derivamos a un Grupo de Ayuda Mutua.
El Equipo actual está integrado por: Dr. Carlos
Uboldi (Reumatólogo, Fisiatra y Diploma PNIE), Dr.
Esteban Acosta (Psiquiatra), Psicóloga Rosario
Peluffo, Fisioterapeutas del Servicio de
Fisioterapia y Rehabilitación de CAAMEPA y el Sr.
Martín Varela (Secretario). Y el protagonista más
importante del equipo es el paciente, quien lo
integra y debe participar activamente en su
curación.
Los objetivos generales son: combatir el dolor,
mejorar la calidad del sueño, la fatiga, enseñar a
afrontar el estrés, mejorar la condición muscular,
etc. El tratamiento se debe adaptar a cada paciente,
con un enfoque biopsicosocial, evitando la
polifarmacia.
P. ¿Qué herramientas aplican en su programa
multidisciplinario?
R. a) Apoyo al paciente y su familia: El equipo da
charlas informativas orientadas a educar a los
pacientes y a sus familiares. Es común que los
familiares piensen que son personas quejosas,
simuladoras, histéricas, etc. Con esto tratamos de
que entiendan que el sufrimiento que presentan es
totalmente real y tratable y que su colaboración es
fundamental para la buena evolución.
b) Tratamiento farmacológico: El farmacológico
incluye antidepresivos tricíclicos: amitriptilina y
nortriptilina. La amitriptilina la utilizamos en
dosis de 10 a 25 mg por la noche; antidepresivos
inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina: venlafaxina, etc. Si existe depresión
se utilizan dosis acordes.
También se pueden asociar fármacos con acción
sedante como clonazepan, quetiapina, sulpiride, etc.
como complemento noctuno o para el día en casos de
ansiedad.
Pregabalina, es un fármaco moderno que es sumamente
eficaz, lo comenzamos a utilizar recientemente, es
muy prometedor. La pregabalina es un análogo del
ácido gama-aminobutírico (GABA) y actúa a nivel
cerebral produciendo una reducción en la liberación
de varios neurotransmisores
excitatorios, como el
glutamato, sustancia P, noradrenalina, etc. No
solamente actúa sobre el dolor, por lo antedicho,
sino que también tiene efecto ansiolítico. Las dosis
que utilizamos son de 150 a 300 mgrs, por día.
Analgésicos: Paracetamol, ibuprofeno, ketorolac,
tramadol, etc.
c) Psicoterapia individual: Pesquisando los factores
de estrés, preocupaciones, angustia, estilo de vida,
personalidad, y tratar de lograr los cambios
necesarios para un buen afrontamiento del estrés y
una mejor calidad de vida. Se debe lograr una
armonía entre el trabajo, el descanso y el placer.
d) Rehabilitación: Estos pacientes tienen fatiga y
dolor muscular, y requieren realizar un
reacondicionamiento muscular. Este debe ser
adecuado, lento y progresivo y adaptado a cada
paciente.
Para ello utilizamos:
a) Gimnasia aeróbica y relajación
b) Hidrocinesiterapia acompañada de relajación, en
piscina cerrada y climatizada.
Estas actividades las realizan fisioterapeutas
experimentadas, del Servicio de Fisioterapia y
Rehabilitación de CAAMEPA.
También se estimula a los pacientes a que realicen
caminatas, bicicleta, Tai-Chi, etc.
e) Grupo de Ayuda Mutua: Luego de pasar por el
programa, los pacientes son derivados a este grupo
para mantener los logros obtenidos o seguir
obteniendo otros. Son gratuitos, se realizan dos
veces al mes.
Queremos destacar que sigue siendo la palabra del
médico o del terapeuta una de las herramientas más
importante, y que en cada persona, en su interior
existe la farmacia más completa, que se puede
recurrir las 24 horas del día y los 365 días del
año. Lo importante es saber usar la palabra y
enseñar a los pacientes a encontrar el medicamento
interior más apropiado. Los fármacos son sumamente
útiles en esta enfermedad, sobre todo al comienzo
del tratamiento, pero quien no logre ver la realidad
tal cual es, no logrará su sanación y será siempre
dependiente de los medicamentos.
P. ¿Tiene cura?
R. Frente a muchos que la consideran incurable,
nosotros, luego de asistir a casi 400 pacientes en
más de 4 años, con este programa, con un enfoque
integral, y con la hipótesis de que el estrés es el
generador y/o desencadenante de la FM, podemos decir
que aquellos pacientes, que quieren mejorar, que
realizan todas las actividades del programa, y que
no utilizan la enfermedad como beneficio secundario,
se alivian notoriamente y damos altas asiduamente.
Pueden tener recaídas o empujes frente a nuevas
situaciones de estrés, pero generalmente son
pasajeras, porque ya tienen los elementos para poder
resolverlos, a veces por su cuenta, o con mínima
ayuda.
Un buen equipo multidisciplinario, con conocimiento
de la enfermedad, y con un enfoque
psiconeuroinmunoendocrino es fundamental para lograr
resultados favorables.
Dr. Carlos Ambrosio Uboldi Rivadavia (Uruguay)
· Doctor
en Medicina en la Universidad de la República,
· Médico Reumatólogo en la Universidad de la
República,
· Médico Fisiatra en la Universidad de la República
· Curso de Psiconeuroinmunoendocrinología en la
Universidad Católica de Montevideo.
· Reumatólogo y Fisiatra de Policlínica y Sanatorio.
· Jefe del Servicio de Fisioterapia y Rehabilitación
de CAAMEPA.
· Integrante del Equipo Interdisciplinario de
Fibromialgia.
· Asesor de los Grupos de Ayuda Mutua de Artritis
Reumatoidea (15 años) y de Fibromialgia (4 años).
· Docente de la Facultad de Psicología de la
Universidad Católica en los cursos de PNIE en
Fibromialgia.
· Expositor en Congresos PNIE de Uruguay y de
Reumatología. Presentación de varios trabajos
científicos de Reumatología.
· Creador de la Escuela de Columna para adultos
desde 1999, y Escuela de columna para niños desde
2007.
· Socio de la Sociedad Uruguaya de Reumatología,
Sociedad de Médicos Fisiatras y de la Sociedad
Uruguaya de PNIE
. Actualmente se desempeña en CAAMEPA (Centro
Asistencial de la Agrupación Médica de Pando)
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=57529 |
